慢性泪囊炎--可由鼻科医生手术治疗 关键词:眼泪溢鼻内镜泪囊造口 慢性泪囊炎提示:慢性泪囊炎是眼科常见疾病,主要症状为溢泪,以往多为眼科诊治。随着鼻内镜外科技术的发展,经鼻腔泪囊造口术成为治疗泪道阻塞性疾病的重要的外科方法,且技术日益成熟,疗效肯定。患者,女,52岁。2010年因左眼反复流泪流脓伴有局部肿痛6个月,严重时结膜充血,无全身发热,无视物模糊、复视和视力下降,右眼无明显不适。2年前有鼻腔手术史。患者一直在眼科门诊间断治疗,包括眼部点药,泪道冲洗及探通,口服抗生素等,但症状总是反复。眼科医师考虑为左侧鼻泪管阻塞及慢性化脓性泪囊炎,建议尽快找鼻科专家手术治疗,患者就诊于我,有一些疑问。患者:袁医生,泪囊炎是一种什么疾病,对我的危害大吗?我:慢性泪囊炎(chronic dacryocystitis)是泪囊最常见的疾病,常因鼻泪管阻塞所致。鼻泪管阻塞可继发于沙眼,慢性鼻炎鼻窦炎,鼻中隔弯曲,面部外伤或鼻腔手术等。鼻泪管阻塞后,泪液积存于泪囊,不能排入鼻腔,泪液内的细菌在泪囊内繁殖,使粘膜受到感染,产生粘液或脓性分泌物,最常见的致病菌是肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。女性鼻泪管骨部管道较男性细长,更易患泪囊炎。慢性泪囊炎可分为卡他性泪囊炎、黏液囊肿和慢性化脓性泪囊炎几种。患病后多主诉泪溢,眼分泌物增多,挤压患侧眼内眦处有粘性或脓性分泌物自泪小点溢出,可伴有泪阜、半月瓣及内眦部结膜充血。有时内眦皮肤局部可形成半球形隆起,触之较硬用力挤压后有大量粘液性分泌物溢出。如果眼球外伤或施行内眼手术,容易引起化脓性感染,发生细菌性角膜溃疡或化脓性眼内炎。慢性泪囊炎还可以反复急性发作,表现为局部皮肤红肿、坚硬、压痛明显,炎症还可扩展到眼睑、鼻根及面颊部,有时局部会形成瘘道,严重时有畏寒、发热等全身症状。因此眼科医生常将慢性泪囊炎称为“眼球旁的定时炸弹”。图1:慢性泪囊炎 患者:我两年前因左鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤做了鼻内镜下手术,一年前左眼开始流泪,近半年开始反复流粘脓,眼科医生治疗了一段时间,但总是反复,这和鼻腔手术有关吗?我:外伤和鼻腔手术是可造成鼻泪管损伤和阻塞,阻断了泪液正常的排泄通道,就会引起慢性泪囊炎,因细菌在泪囊内繁殖反复感染,严重时会形成慢性化脓性泪囊炎,对眼球构成潜在威胁。根据患者既往手术史,可能与手术有关。鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤是一种局部侵袭性强,易复发有恶变倾向的良性肿瘤,且好发于中鼻道及上颌窦口区域,与鼻泪管关系密切,有时为了彻底切除肿瘤会损伤或牺牲鼻泪管。通过对患者进行鼻内镜和鼻窦CT检查,证实了患者鼻泪管中下段已切除并闭锁,因此形成慢性泪囊炎。 图2:左侧中鼻甲残端与鼻腔外侧壁粘连 图3示左侧鼻泪管缺如患者:泪囊炎属于眼科疾病,为什么让我找鼻科大夫做手术呢?手术成功率高吗?我:如果慢性泪囊炎经保守治疗或泪道冲洗、探通不能治愈,尤其是形成慢性化脓性病变时,就要尽快手术重建引流道,防止眼部并发症的产生。最常用的手术方式是鼻腔泪囊造口术。通过图示可以显示泪道和鼻腔的关系: 泪道包括泪小点、泪小管、泪总管、泪囊和鼻泪管,其中泪囊和鼻泪管与鼻腔的关系最密切。泪囊位于前后泪嵴之间的泪囊窝内,由上颌骨额突和泪骨组成,前泪嵴属于上颌骨额突,位于泪囊前方;后泪嵴属于泪骨,较薄。泪囊的后内侧以泪骨为界与鼻丘气房和前筛房毗邻,泪囊长约12~15mm,宽4~7mm,上端为盲端,在内眦上3~5mm,下端逐渐变窄,移行于鼻泪管。鼻泪管延续泪囊向下,开口于下鼻道顶端,总长15~20mm,直径3~7mm。图4:泪道解剖示意图以往眼科医师多采用传统的鼻外法:即外部皮肤切口的泪囊鼻腔吻合术治疗,但鼻外法术后会遗留面部瘢痕。随着鼻内镜外科技术日益成熟,耳鼻喉科医生可经鼻腔鼻内法完成这一手术。鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术于1989年由McDonogh和Meiring首次报告。此术式具有以下优点:①泪囊内侧壁与中鼻道前房仅有一层骨板相隔,经鼻内进路最便捷;②手术无需切开皮肤、肌肉、内眦韧带及损伤内部血管等,术中出血少,术后反应轻;③面部无切口、疤痕,符合人们对美容日益提高的要求,患者易于接受。手术成功率比较高。这一手术已在我科开展十余年,手术技术已经很成熟。预后:患者入院后由鼻科医师行鼻内镜下鼻腔泪囊造口术,术后经抗炎、泪道冲洗,术后3天出院。门诊定期复查泪道冲洗,术后一月术腔上皮化,造口通畅,继续随访一年,无复发,痊愈。患者非常满意,感激眼科医生为她选择了好的治疗方法。图5:术后一年鼻内镜检查,显示造口通畅医师提示:鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎,具有组织损伤小、无需切断内眦韧带,对泪囊的损伤小且保留了泪囊的唧筒功能,使泪液以近似生理的方式排出,并发症少、面部无留瘢痕、远期疗效较好,是治疗慢性泪囊炎的理想手术方式,值得临床推广应用。但要由具备这项内镜手术技术鼻科医生筛查和完成手术。如果患者同时伴有有泪小管狭窄或既往有(激光)手术史的,手术成功率则降低。
顽固性鼻出血—可经鼻内镜下微创治疗关键词:鼻出血 顽固性鼻出血 鼻内镜提示:鼻出血是耳鼻喉科常见急症,大多数位于鼻腔前端。而顽固性鼻出血多是鼻腔深部小动脉出血,传统方法操作盲目,并发症多,疗效差。现在可借助鼻内镜技术精准定位,微创止血。患者,女,67岁。左鼻腔反复出血一周,量较多,不易止。于外院行前后鼻孔填塞两次,并行血管造影及选择性上颌动脉栓塞,均不能止血,急诊转我院治疗。20年前因左侧鼻腔鼻窦肿瘤行左侧鼻腔鼻窦肿瘤切除及左侧上颌骨大部截除术。高血压病史15年。患者经搀扶入院,极度紧张与焦虑。医师:经入院检查,患者意识清楚,体质较虚弱,左鼻腔油纱条填塞。体温37.8度,血压150/90mmHg。血色素9.6g/dl。鼻窦CT:左鼻窦鼻腔外侧壁大部切除术后改变,无明显肿瘤复发或其他占位性病变,无外伤性病变。患者:20年做过鼻部肿瘤手术和放疗,术后定期复查至今一直很好。一周前左鼻腔突然大出血,有时一天出6、7次,而且总也堵不住,到底是什么原因?医师:鼻出血是耳鼻喉科最常见的急症,常见病因分为局部因素和全身因素两大类,也可多种因素并存。局部因素如外伤,手术,炎症,鼻中隔偏曲或穿孔,肿瘤等;全身因素如心血管疾病(高血压),血液系统疾病,急性传染病,内分泌失调,严重营养障碍维生素缺乏等。鼻出血部位大多数在鼻中隔前下部的易出血区(Little区),儿童鼻出血几乎全部发生在鼻腔前部;40岁以上的中老年人的鼻出血,常与高血压和动脉硬化有关,出血部位见于鼻腔后部。局部疾患引起的鼻出血,多限于一侧鼻腔;全身疾病引起者(如血液病),可以两侧鼻腔内交替或同时出血。根据患者的现病史和既往史以及出血特点,局部和全身因素并存,出血部位应为鼻腔深部小动脉。患者:既然是鼻腔血管破了,为什么鼻腔填塞了两次,还做了动脉栓塞,为何还不能止血?医师:鼻出血的主要治疗是找到出血点,迅速止血。鼻腔填塞是最常用的止血方法,对于鼻腔前部出血可在前鼻镜直视下应用油纱条、止血囊或膨胀材料等进行填压,48-72小时后取出,疗效较好。但如果是鼻腔后部出血,多见于蝶腭动脉分支,血管较粗,出血较凶猛,直视困难,经前鼻填塞盲目,且患者有过鼻腔鼻窦手术史,出血侧鼻腔空间扩大,填塞物不易固定,压迫作用较差,故反复填塞仍然出血。对于填塞法或内镜下局部止血无效的,外伤或手术损伤大血管的可选择放射介入动脉栓塞法止血,但对于颈内动脉分支筛前、筛后动脉引起的鼻出血无效,鼻腔动脉栓塞一般只能阻断到颈外动脉分支的颌内动脉水平,而鼻腔动脉血管多有交通支,并且患者有鼻腔鼻窦肿瘤病史及放射治疗史,鼻腔动脉血管变异较大,所以动脉栓塞难以阻断终末责任血管,疗效较差。患者:由于当地医院治疗困难,建议转到这里,进行鼻内镜下止血,这种方法可靠吗?医师:鼻内镜下止血是指应用麻醉棉片对鼻腔粘膜表面麻醉,借助鼻内镜及视频监视系统,对于鼻腔深部进行仔细检查,发现出血点后,可应用双极电凝、微波、射频或激光等设备使局部组织瞬间高温凝固,血管闭塞。如果止血确切,鼻腔可不填塞或局部少量填塞,止血精确,对鼻腔黏膜损伤小,痛苦小。局部治疗后还要对全身相关疾病进行控制(如高血压),辅助全身抗炎、支持疗法,成功率一般在90%以上。预后:入院后进手术室行鼻内镜下双极电凝止血治疗,出血点为左侧鼻中隔后上蝶腭动脉分支,止血后无反复,患者痊愈出院。医师提示:顽固性鼻出血是指经多次前鼻孔填塞、后鼻孔填塞无法治愈的鼻腔深部出血。患者多为中老年人,且大部分合并心血管疾病,以高血压、动脉硬化最常见。出血点多位于鼻腔深部和后端,以蝶腭动脉分支出血最常见。由于鼻腔内部结构复杂加上操作盲目,常规的前、后鼻孔填塞常常不容易填塞到位,而且长期或反复填塞患者痛苦大,又易引起感染、局部坏死粘连、鼻中隔穿孔等并发症。鼻内镜技术问世以来,可直接深入到鼻腔及各个鼻道深部,通过腔内照明和局部放大作用,可在直视下准确定位,微创处理,患者痛苦小,疗效高,可常规作为治疗顽固性鼻出血的方法。